FORM PERSETUJUAN TEKNIS
PEMERINTAH KABUPATEN ……………………
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
……………
KOTA X, …… Juli 2022
Berdasarkan surat Saudara nomor …….. tanggal ……… perihal …….. diberikan Persetujuan Teknis Baku Mutu Air Limbah yang (dibuang/dimanfaatkan)* ke (Badan Air Permukaan /formasi tertentu/laut/tanah)* kepada :
Nama Badan Usaha dan/atau Kegiatan : …………………………
Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : …………………………
Nomor Induk Berusaha : …………………………
Nama Penanggung Jawab Usaha : …………………………
dan/atau Kegiatan
Jabatan : …………………………
Alamat Kantor dan Lokasi Usaha : …………………………
dan/atau Kegiatan
Alamat email : …………………………
Persetujuan Teknis (Pembuangan/Pemanfaatan)* air limbah ke (Badan Air permukaan /formasi tertentu/laut/tanah)* dilaksanakan dengan ketentuan sebagaimana terlampir.
Demikian disampaikan agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten ………………….
Tembusan disampaikan kepada Yth :
Bupati ………………………….(sebagai laporan);
Arsip.
Komentar
Posting Komentar